2024年7月23日8時39分，位于貢井區成佳鎮天宮村5組的貢井區藍光碳素制品廠內發生一起因切割動火作業引發爆炸的事故，事故致1人死亡，直接經濟損失138.8萬元。為查明事故原因、分清事故責任、落實整改措施，在公安機關排除他殺的刑事案件后，貢井區政府根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《四川省安全生產條例》《生產安全事故罰款處罰規定》（應急管理部令第14號）、《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》（省政府令第225號）等有關法律法規及規章的規定，于2024年8月2日批準成立以區應急管理局為組長單位，區紀委監委機關、區科技和經濟信息化局、區公安分局、區總工會和成佳鎮政府為成員單位的貢井區“7·23”亡人事故調查組（以下簡稱事故調查組）。
      事故調查組按照“實事求是、依法依規、注重實效”的原則和“四不放過”要求，通過詢問有關當事人、查閱有關資料、查看事故相關物證和查勘事故現場等方式，查明了事故發生的經過、人員傷亡情況、直接經濟損失和事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人、責任單位的處理建議和事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：
      一、基本情況
      （一）事故發生單位基本情況
      貢井區藍光碳素制品廠。統一社會信用代碼：91510303754731635U；類型：個人獨資企業；營業場所：貢井區成佳鎮天宮村八組；負責人：蘭X；成立日期：2004年4月5日；經營范圍包括一般項目：石墨及碳素制品制造，石墨及碳素制品銷售，總質量4.5噸及以下普通貨運車輛道路貨物運輸（除網絡貨運和危險貨物）。　
      該企業位于自貢市貢井區成佳鎮天宮村八組，經度：104.576794^。，緯度：29.383566^。，廠區整體座西南面東北，主要由辦公區和生產區組成。生產區建筑面積420m²，為一層鋼結構廠房，辦公樓建筑面積200 m²，為3層磚混結構。生產區由原料庫、磨粉混合車間、壓制車間、焙燒場、浸漬車間和成品庫組成。該企業主要生產銷售高純石墨、模具石墨、機械密封用碳、高阻電刷，年生產能力300噸特種石墨毛坯。
      其生產工藝流程如下圖：

      其中，主要工藝流程是焙燒與浸漬。焙燒是將不同型號的石墨毛坯放入焙燒爐內，通過天然氣燃燒加熱進行焙燒，爐內在加熱到*高溫度時可達到1200℃。經過15天逐漸加熱-保溫-升溫-保溫的焙燒流程，再經15天冷卻出爐即轉入下一道浸漬工序。浸漬是將第一次焙燒后的產品放入浸漬罐，注入瀝青，用燃煤加熱提高浸漬罐壓力。瀝青在1.3~1.5 MPa的壓力下，浸到特種石墨本體內，卸壓后冷卻出罐進入二次焙燒。二次焙燒與第一次焙燒原理一致，不同之處在于經過浸漬瀝青的特種石墨在此次焙燒中要產生瀝青煙附屬物，瀝青煙經電捕集器收集后成為40℃左右瀝青熱液。2021年以前，該企業將二次焙燒過程產生的瀝青循環用于浸漬工藝。2021年以來，因使用二次焙燒產生的瀝青浸漬產品達不到新的質量要求，加之其產生的臭味引起周邊居民的環保投訴，該企業便不再用來循環浸漬產品，而按照國家環保相關規范要求作為危廢收集起來，交由具備相關資質的第三方機構進行處理。企業主要負責人蘭X考慮盛裝器具強度和容量的需要，安排本企業雜工蘭X貴購買廢舊大鐵皮桶來盛裝瀝青。蘭X貴不定期、不定向從社會各方面收購已使用過的廢舊大鐵皮桶，再由本人用角磨機切割去上蓋后用于盛裝瀝青。
      該企業主要設施設備有6臺天然氣加熱的焙燒爐、1臺立式浸漬罐、3臺瀝青煙電捕集器、1臺煙氣堿洗塔、1臺小型吊車、1臺除塵設備。

      事故現場情況：事故發生于該企業焙澆場與浸漬車間之間的通道口，距生產區大門約8米左右。在焙澆場與浸漬車間之間通道口的磚砌立柱墻根處，死者蘭X貴頭朝東北腳朝西南仰面平躺，兩腿呈閉合剪刀交叉狀，雙耳和口腔大量出血，面部皮膚被煙熏黑。在其頭部后地面上有一從中間彎折為“V”形的圓鐵皮桶上蓋，蓋邊緣處有一長約5厘米切割打磨口，打磨口處有火焰灼燒痕跡。在其右手位置地面有一把帶磨片的插電式角磨機，角磨機電源線插于立柱側面的電源插線板上。在其腳右側靠墻位置依次放置有一木質和一鋼質工具桌，木質工具桌上放置有1臺臺虎鉗、1把帶磨片的充電角磨機、使用過的4張磨片以及其他工具雜物；鋼質工具桌上放置有電熱水器1臺、各式水杯12個。在其腳左后方約1.5米處倒放有一個高0.96米、直徑0.56米的圓柱形鐵皮桶，停放有一輛牌號為“場內川B·B0111”的機動叉車。鐵皮桶已無上蓋，桶口方向與死者頭部朝向一致，口沿已由原來的正圓形變成不規則橢圓形，口沿邊緣由原來的內卷變為外翻，桶底殘留少量刺鼻氣味液體，且由原來的平整底面變成向外鼓包。鐵皮桶桶身貼有一合格證，合格證上標示產品名稱為環氧樹脂，型號：SM601R-75S；保質期：一年；生產批號：202306036；生產日期：2023年6月28日；凈含量：210KG；生產廠家：河南三木表層材料工業園有限公司；生產地址：河南省焦作市中站區緯二路開元化工。合格證上還印刷有禁止熱源、火花、明火、熱表面和禁止吸煙、只能使用不產生火花的工具等12條安全措施，依據地方法規處置內裝物/容器的1條廢棄處置方法，存放在通風良好的地方、保持低溫、容器密閉、防止暴曬和存放處需加鎖的2條安全儲存提示，以及9條事故響應措施。
      二、事故發生與應急救援經過、事故善后處置及報告情況
      （一）事故發生與應急救援經過
      經過調取事故當天現場監控視頻、詢問有關人員、查勘現場等方式調查，還原事故發生經過為：2024年7月23日7時30分上班以后，貢井區藍光碳素制品廠雜工吳光良向企業法定代表人、主要負責人、安全員蘭X報告，用于二次焙燒后收集瀝青的揭蓋鐵皮桶已用完。約7時40分，蘭X遇見雜工蘭X貴，便告知蘭X貴用來盛裝瀝青的桶不夠了，要求蘭X貴用角磨機把收購回來的備用鐵皮桶蓋子切割下來。8時30分前，在焙燒場與浸漬車間之間通道口的磚砌立柱墻根處，蘭X貴連續為兩個鐵皮桶切割去上蓋并搬運到焙燒場，其中一個為無任何標識的藍色鐵皮桶，另一個為粘貼有“丙烯酸樹脂”化學品的灰白色鐵皮桶。作業時，蘭X貴身穿藍色勞保服，手戴勞保手套，但未佩戴安全帽。現場監控視頻顯示，在此期間，蘭X于8時19分從距蘭X貴切割作業點十米遠的環保視頻監控室內走出，來到蘭X貴作業處查看已切割好的藍色鐵皮桶，與蘭X貴簡單交流后到環保視頻監控室外的長條椅上坐下看手機，直至8時37分離開長條椅到1#焙燒爐前站立約半分鐘后回到環保視頻監控室。8時37分，蘭X貴將第三個灰白色鐵皮桶通過沿底部旋滾的方式搬到作業地點直立放置好，脫去手套拿起旁邊鋼質工具桌上的水杯喝水后，便走入旁邊環保視頻監控室休息。8時39分01秒，蘭X貴返回作業地點戴上手套。8時39分18秒，蘭X貴右手拿起角磨機面向鐵皮桶站立，打開電源再次開始切割。隨著切割逐漸深入，大量火星急劇飛濺。3秒后，鐵皮桶上蓋的小孔處突然噴出一股白煙，瞬時桶身急劇膨脹，伴隨“嘭”的一聲巨響，鐵皮桶上蓋炸開飛向廠房屋頂并落于蘭X貴頭后的通道口，同時鐵皮桶內沖出一大團火焰。爆炸后2秒內，桶身帶著火焰在沖擊力下騰空近3米，翻滾三周后桶口朝向蘭X貴倒于地面。發生爆炸的瞬間，蘭X貴在爆炸沖擊波和桶蓋的打擊下，身體被凌空向后彈射出約1.5米遠，落地時，頭部先行著地，然后身體著地，*后整體平躺在地，雙手肘保持彎曲狀態，左腿疊放右腿上呈閉合剪刀形態，面部由于爆炸火焰與煙塵沖擊導致熏黑。聽到爆炸聲后，蘭X趕緊從環保視頻監控室第一個跑到事故現場，見蘭X貴雙耳、口腔在大量流血，便不斷呼喊其名字并掐人中，但蘭X貴已陷入昏迷無意識狀態。隨后蘭X父親蘭家灼及周圍工人陸續來到現場，蘭家灼立即撥打了120急救電話和110報警電話，并安排人通知蘭X貴家屬，蘭X叫人拿來一條毛巾枕于蘭X貴后腦下。
      9時3分，自貢市第三人民醫院120急救中心和公安派出所先后趕到現場，急救人員立即對蘭X貴開展救治。區委政法委、成佳鎮政府、區應急管理局、區科技和經濟信息化局等單位在接到報告后及時趕赴現場開展處置。約經40分鐘搶救后，自貢市第三人民醫院120急救中心宣布蘭X貴經急救無效死亡。
      （二）事故善后處置情況
      事故發生后，貢井區藍光碳素制品廠積極安撫死者家屬，協助家屬處理善后事宜。7月23日17時左右，貢井區藍光碳素制品廠與死者家屬達成賠償協議。7月26日，死者遺體火化，并于7月28日下葬。本次事故未造成較大的社會影響。
      （三）事故報告情況
      事故發生后，該企業按規定及時向成佳鎮和區級相關部門進行了報告。
      三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況
      （一）傷亡情況：1人死亡。死者：蘭X貴；性別：男；年齡：61歲；身份證號：51032119XXXX28105X；家庭住址：四川省自貢市貢井區成佳鎮五四村XX組。
      （二）直接經濟損失：138.8萬元。其中，死亡賠償金836699.5元，喪葬補助金45110元，精神撫慰金10萬元，被撫養人生活費292800元，其他費用113390.5元。
      四、事故單位安全生產工作開展和履職情況
      事故調查組調閱了貢井區藍光碳素制品廠安全生產管理工作資料，其履職情況如下：該企業于2021年11月5日，委托具備資質的第三方機構開展了安全生產現狀評價，形成了《貢井區藍光碳素制品廠安全現狀評價報告》，經評價，該企業生產場所儲存使用的物質不構成危險化學品重大危險源，特種石墨生產線符合安全生產的要求。該企業于2022年3月28日建成安全生產標準化三級企業（工貿企業）。該企業無2023年以來的安全生產管理工作紙質資料，對省、市、區安排部署的工貿行業領域重大事故隱患專項排查整治行動、工貿行業高風險領域安全生產專項整治行動、工貿企業安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制建設工作、工貿安全生產治本攻堅三年行動等安全生產重點工作無傳達、培訓紙質記錄，也無安排部署與落實、安全生產教育培訓、事故隱患排查治理與應急演練紙質記錄。
      五、事故原因
      （一）直接原因
      貢井區藍光碳素制品廠雜工蘭X貴安全意識淡薄，盲目收購盛裝過危險物品的鐵皮桶再利用。在動火作業時野蠻操作，對盛裝過環氧樹脂的密封鐵皮桶未進行清洗置換和取樣分析，直接進行切割動火作業，引燃桶內殘留可燃氣體發生爆炸，是發生本次事故的直接原因。
      （二）間接原因
      貢井區藍光碳素制品廠安全生產工作長期以來落實不到位，未按照黨中央、國務院安全生產重要決策和省、市、區安全生產工作安排部署開展安全生產工作，未對本企業開展安全風險*辨識與評估，未開展重大事故隱患自查自糾，未建立健全和落實相關規章制度和操作規程，致使盲目收購廢舊危險物品容器進行再利用和野蠻切割動火作業的安全隱患自2021年以來長期存在；未開展日常安全生產教育培訓、事故隱患排查整治和應急演練，員工安全生產意識淡薄，安全生產知識與技能缺乏；現場管理缺失，進行切割動火作業無作業審批、風險辨識、技術交底、作業監護等安全措施，是本次事故的間接原因。
      六、事故性質
      經調查認定，貢井區藍光碳素制品廠“7·23”一般爆炸事故是一起生產安全責任事故。
      七、事故責任認定及處理建議
      1.死者蘭X貴，政治面貌：群眾，安全意識淡薄，盲目收購再利用危險物品容器，野蠻違規切割動火，導致事故發生，對此起事故的發生負有主要直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究責任。
      2. 貢井區藍光碳素制品廠主要負責人兼安全管理人員蘭X，政治面貌：群眾，履行主要負責人安全職責不到位，安全生產意識淡薄，自2023年以來未組織學習和貫徹落實習近平總書記關于安全生產的重要論述和重要指示、批示，未組織和貫徹落實各級政府及安全生產監管部門關于工貿企業安全生產工作的安排部署，未組織建立健全和落實相關規章制度和操作規程，縱容盲目收購廢舊危險物品容器再利用和野蠻切割動火作業的安全隱患長期存在；未組織和實施日常安全生產教育培訓、事故隱患排查整治和應急演練，致使員工安全生產意識淡薄和安全生產知識與技能缺乏；未對動火作業等危險作業進行現場管理，進行切割的動火作業無作業審批、風險辨識、技術交底、作業監護等安全措施，間接導致事故發生，對此起事故的發生負有主要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十四條第一、二款“生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責的，責令限期改正，處二萬元以上五萬元以下的罰款；逾期未改正的，處五萬元以上十萬元以下的罰款，責令生產經營單位停產停業整頓。生產經營單位的主要負責人有前款違法行為，導致發生生產安全事故的，給予撤職處分；構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任”、第一百條“未經依法批準，擅自生產、經營、運輸、儲存、使用危險物品或者處置廢棄危險物品的，依照有關危險物品安全管理的法律、行政法規的規定予以處罰；構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任”、第一百零一條“生產經營單位有下列行為之一的，責令限期改正，處十萬元以下的罰款；逾期未改正的，責令停產停業整頓，并處十萬元以上二十萬元以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處二萬元以上五萬元以下的罰款；構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任。第（三）項進行爆破、吊裝、動火、臨時用電以及國務院應急管理部門會同國務院有關部門規定的其他危險作業，未安排專門人員進行現場安全管理的”的規定，建議移交司法機關依法處理。
      3. 貢井區藍光碳素制品廠安全生產主體責任落實不到位，危險化學品與動火作業相關安全生產規章制度和操作規程不健全，未建立安全風險分級管控制度并采取相關管控措施，安全生產教育培訓、事故隱患排查整治和現場安全管理等安全管理工作缺失，間接導致事故發生，對此起事故的發生負重要管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項“發生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款”和《生產安全事故罰款處罰規定》（應急管理部第14號令）第十四條第（二）項“造成1人死亡，或者3人以上6人以下重傷，或者300萬元以上500萬元以下直接經濟損失的，處50萬元以上70萬元以下的罰款”的規定，建議由自貢市貢井區應急管理局給予貢井區藍光碳素制品廠處人民幣50萬元罰款的行政處罰。
      4.貢井區科經局在落實行業監管責任中，對工貿行業領域重點安全生產工作雖有安排部署，但同實際工作結合不夠，督促方式與手段還不夠有力。在對相關工貿企業開展檢查時，重現場事故隱患查找、輕安全管理資料印證，重檢查與整改、輕懲戒與警示，同屬地和相關有執法權限的部門銜接不夠，建議責成區科經局向貢井區區委、區政府作出深刻書面檢討。

      5.成佳鎮人民政府在落實屬地安全監管責任中，對企業重點工作進行安排部署后，督促檢查不夠深入、細致。貢井區藍光碳素制品廠列入了成佳鎮重點監管企業目錄，自2023年以來成佳鎮人民政府對貢井區藍光碳素制品廠開展的8次檢查中，督促企業對照工貿企業重大事故隱患判定標準和工貿企業高風險領域安全生產專項整治清單自查自糾不到位，沒有及時發現和*因工藝調整、變動帶來的動火作業事故隱患。貢井區藍光碳素制品廠安全意識淡薄，安全生產管理機構、責任體系、規章制度及操作規程等不健全，違規切割動火的事故隱患長期存在，*終導致本次爆炸致人死亡的事故。建議責成成佳鎮人民政府向區委、區政府作出深刻書面檢討，對相關責任人員履職不到位的情況按照相關規定調查處理。
      八、事故防范措施建議
      1.貢井區藍光碳素制品廠要切實落實安全生產主體責任，認真貫徹落實各層級對工貿行業領域安全生產工作的安排部署，完善安全生產規章制度和操作規程，*開展安全風險辨識、評估，并建立完善風險分級管控和隱患排查治理機制，并組織從業人員學習，切實提高安全生產意識和安全操作技能，規范現場作業管理，堅決杜絕“三違”行為，扎實開展隱患排查治理，特別是常態化開展重大事故隱患自查自糾，堅決落實動火作業、有限空間作業等危險作業的事故防范措施，有效遏制重大生產安全事故的發生。
      2.區行業主管部門和屬地政府要深刻吸取該起事故教訓，會同相關部門按照“三管三必須”的要求，舉一反三，進一步加大安全生產監管和執法檢查力度，要督促各生產經營單位切實落實安全生產工作的安排部署，切實履行安全生產主體職責，完善安全生產責任制、規章制度和操作規程，建立并落實安全風險分級管控和事故隱患排查治理的雙重預防機制，提升現場管理水平，防范同類事故再次發生，確保我區安全生產形勢穩定好轉。

      （來源鏈接：https://www.gj.gov.cn/gjqrmzf/xzgl/pc/content/1927223136960258048/content_1927223136960258048.html）